哈尔滨理工大学本科生出国留学申请表

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 民族:

 出生日期:         年     月     日

 性别：

 护照号码：

  手机号码：

 电子信箱：

 家庭地址：                                      电话号码：

 所在院系：

 专业：

 外语语种：

 外语水平：

 获奖情况：

 申请国外院校：

 专业：

 留学类别：

 留学期限：自    年    月至    年   月

 家庭主要成员：

 姓名:

 与本人关系

 通讯地址和联系电话

 申请人保证：

 1    所提供的以上情况是真实无误的。

 2    遵守中国法律和哈尔滨理工大学的规章制度。

 3    遵守国外接受院校的规章制度和所在国家的法律。

 申请日期：                                 申请人签名：